Faktisk konsekvens
Den faktiske konsekvensen av hendelsen var lettere personskade i form av klemskader på begge lår og sykefravær.
Potensiell konsekvens
Vår gransking har vist at hendelsen under ubetydelig endrede omstendigheter kunne resultert i alvorlig personskade (amputering av begge ben, invalidisering) eller dødsfall.
Direkte og bakenforliggende årsaker
Granskingen identifiserte direkte og bakenforliggende årsaker til hendelsen.
Den direkte årsaken til personskaden er at boredekksarbeideren ble klemt mellom RCWM og riser-spider.
Granskingen har identifisert flere bakenforliggende årsaker. Disse kan i hovedsak knyttes til følgende:
- Manglende etterlevelse av prosedyre for rød sone
- Betjening av RCWM og DFMA
- Materialhåndtering som ledet opp til hendelsen
- Kommunikasjonssvikt
- Mangelfull prosedyre